13.11.2017

1000. Bericht im CIRS-NRW – Fehler ja, Wiederholung nein

Dortmund, 8.11.2017 – Fehler passieren. Täglich. Manche sind harmlos, andere nicht. In Arztpraxen und Krankenhäusern ist es besonders wichtig, mögliche kritische Ereignisse zu erkennen und ihre Ursachen zu beseitigen. „Die Patientensicherheit muss für alle Beteiligten im Gesundheitssystem höchste Priorität haben. Dass Fehler passieren, aus welchen Gründen auch immer, können wir nicht verhindern. Aber wir können von den kritischen Ereignissen Anderer lernen und auf diese Weise das eigene Handeln reflektieren“, sagt Dr. med. Wolfgang-Axel Dryden, 1. Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe.

Seit fünf Jahren wird dieser Lernprozess im Praxisalltag durch das Berichtssystem CIRSNRW unter dem Motto „Patientensicherheit gemeinsam fördern“ unterstützt. Dabei handelt es sich um eine Datenbank, in der Ärzte und Mitarbeiter aus Praxen und Krankenhäusern über kritische Zwischenfälle anonym berichten können. Die Abkürzung CIRS steht dabei für Critical Incident Reporting System. Die Idee ist, dass nicht nur die Schreiber, sondern auch die Leser dieser Berichte aus den Fehlern lernen – im Sinne der Patientensicherheit. CIRSNRW ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe und der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen in Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin.

Ein Beispiel: Zwei Patienten wird nacheinander Blut abgenommen. Dabei werden die dafür namentlich beschrifteten Röhrchen vertauscht: Das Blut von Patient A befindet sich im Röhrchen für Patient B. Die aus den falschen Blutwerten resultierende Medikation könnte schwerwiegende Folgen für beide Patienten haben. Der anonyme Melder empfiehlt, den betreffenden Patienten sein Röhrchen unmittelbar nach der Blutabnahme noch einmal zu zeigen. Erst wenn der Patient den eigenen Namen bestätigt, geht die Probe an das Labor.

In diesem Monat ist der 1.000. Bericht unter www.cirs-nrw.de eingestellt worden – und es sollen noch viel mehr Berichte werden: „Nur wenn wir als Akteure im Gesundheitswesen die Chance erhalten, von den Fehlern anderer zu lernen, können wir unser System nachhaltig verbessern“, betonen die Initiatoren von CIRS-NRW. CIRS sei kein Anschuldigungssystem: „Kritische Ereignisse dürfen passieren, aber sie dürfen kein zweites Mal passieren.“

Als gemeinsame Kommunikationsplattform der in Nordrhein-Westfalen (NRW) am Versorgungsgeschehen beteiligten Berufsgruppen laden die Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, die Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe sowie die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen jährlich zum CIRS-NRW Gipfel ein.

Der 5. CIRS-NRW Gipfel findet am 20. November in Münster statt:
5. CIRS-NRW Gipfel Montag, 20. November 2017, von 12 bis 17 Uhr
im Ärztehaus Münster, Gartenstraße 210-214

Eine Anmeldung unter www.cirsgipfel.org ist erforderlich.

Mit der Aktion „Zeit für Kommentare“ möchten die Träger die Mitarbeiter in den Gesundheitseinrichtungen einmal mehr dazu motivieren, die veröffentlichten Berichte zu kommentieren und eigene Lösungen für kritische Fälle vorzuschlagen. „Voneinander zu lernen bedeutet auch, miteinander zu sprechen und sich auszutauschen. Wir möchten, dass diese Möglichkeiten noch stärker genutzt werden“, betonen die Organisatoren.

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